ダブルチェックは効果が薄い！？品質クレームを無くすために必要なこと（後編）

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後編スライド講義

３．品質問題を起こさないために必要なこと

それでは最後に、品質問題を起こさないため必要なことについて、今回は大事な２つの視点から解説します。

①ヒューマンエラーを起こしやすい状態を無くす
②守れるルールをつくり、全員で守る
という２つです。それぞれ確認していきましょう。

まずは大前提として、
「人間は、思い込み、錯覚、先入観、勘違い等、誰でも必ず起こしてしまう生き物である。」
これが出発点です。

人間の情報処理のフローはここに示す通りで、状況認識、判断・決定、行動の各段階で様々なエラーが起こりうるのです。

では、目の錯覚について、少し試してみましょう。ＡＢ と ＣＤ どっちが長いでしょうか？

正解は、ＣＤです。パッと見はＡＢの方が長く見えますが、実はＣＤの方が全然長いんです。これが目の錯覚です。
製造現場でも、モノの置き方が少し違っただけで、長さが違うように見えてしまうこともあるかもしれません。

もう１つ、錯覚の代表例である、チェッカーシャドウ錯視と呼ばれるものを紹介します。
この絵の中のＡとＢは、どちらの色が濃いでしょうか？

これ実は、ＡとＢは同じ色なんです。
影の影響でＡの方が濃く見えているだけで、周りの情報を消すと一緒であることが分かります。
これも目の錯覚ですね。

こういった錯覚は、大脳に蓄積された過去の視覚の経験が引き起こすと言われています。
人間は、それらの知識、経験を通して現実を認識するため、時として誤った判断をしてしまうのです。

また、情報が多いと、目的の情報をなかなか見つけられないだけでなく、見落としてしまうことがあります。

このスライドに示しているように、対象を整列するだけで、情報が整理され、見落としを防ぐことが出来ます。

思い込み、錯覚、先入観でエラーを起こさないために、次のことを覚えておきましょう。
・人間は思い込み、錯覚、先入観によるエラーを必ず起こす生き物であること
・「思い込み」や「直感」は作業者によって大きく異なるため、これらが介在する場合は判断は必ずバラツク可能性があること
・思い込みのない作業環境を創り出す必要があること

そのための対策としては、
・作業者の経験や勘による判断を行なっている作業を徹底調査する。
・判断基準が曖昧なものは確実に明確化する。
・判断基準は、手順書・指示書等へ明記して「思い込み」によるエラーを発生させない。
というような地道な取り組みが必要になりますね。

ダブルチェックの前に、まずはこういったヒューマンエラーを起こしやすい環境や仕組みを無くすことが不可欠です。
地道な取り組みにはなりますが、「現場で働く１人１人がエラーを起こしやすい要素に気付く」、これを促していくことも日々行なっていかなければなりません。

それでは続いて、守れるルールをつくり、全員で守ることの重要性について解説していきます。

まず、決められたルールを守らないと何が起こるのか？というと、最悪の場合「労働災害」や「品質クレーム」が発生してしまいますよね。
どちらも会社を揺るがす大問題です。

過去の歴史を振り返っても、品質を疎かにして会社自体が傾いた事例は枚挙に暇がありません。
ここ数年でもたくさん発生していますよね。

では、どんなことが原因で品質クレームが起こるのかと言うと、多くの場合、決めたルールを守らないことによって発生します。

正確な統計データではありませんが、少なくても約70～80%以上の品質問題は、決めたルールを守らないことによって引き起こされると言われています。

つまり、品質問題がルールを守らずに発生したトラブルを対策するために、新たなルールを追加することは、

ほとんど意味がない！と認識しなければいけません。

では、なぜルールって守ってもらえないと思いますか？

代表的なものを挙げてみましょう。

・「ルールを守らない」のではなく「守りにくい・守れない」（対策内容自体の問題）
・真の要因に至った原因分析が弱いので、真の対策ではなく形だけの対策をしている（分析力の問題）
・指示待ちの風土が強く、間違っているとも言えず、言ったとしても相手にされないと思い込み、変えようという意識が無くなっている（風土の問題）

特に、形だけのルールを作ってしまっているケースはよく見受けられますよね。

守れるルールをつくるためには、どうしたらよいのでしょうか？
次の３要件を覚えておきましょう。

①全員の意見を聴きながら、やり方や手順を決める
②一度決めたルールを役付者が率先して実践し、教えて守らせる
③決めた通りに皆が守れているかを確認し、守りにくければ改善する。

全員の知見を集約し、ルールをつくる
⇒　全員に周知徹底し、ルールを守る
⇒　現状に甘んじず、ルールを発展させる

このルールのレベルアップサイクルを常に回し続けることが大切です。

ルールを発展させていく際には、現場の管理者・リーダーは次のことに気をつけていきましょう。

まずは、作業者のミスは責めないことです。
真面目に行なっていた上でミスをしてしまったということは、他の誰かであってもミスが発生するということです。
ミスが起きた原因を明確化し、再発防止に注力するようにしてください。

一方、作業中の手抜きに関しては、見逃してはいけません。
手抜きを見逃すことは、周囲に大きな悪影響を及ぼしてしまうため、厳しい姿勢が大切です。

管理者・リーダーは、ここに挙げている「不」が付く状態を発生させないために必要なことは何か、全員参加で考える組織風土を作っていくことが欠かせません。
「不」を見て見ぬフリをしていると、現場は疲弊します。気合だけで品質問題は防げないのです。

最後に、この言葉を確認しましょう。「品質・安全のＡＢＣ」です。

Ａ：あたり前のこと
Ｂ：バカにせずに
Ｃ：ちゃんとやる

当たり前のことを確実に実行することが一番大切であることは誰でも分かっています。
しかし、現場は生き物ですので、実はこれが一番難しいのかもしれません。

１つはっきりしているのは、品質が良い会社、クレームが少ない会社は、例外なくこれが出来ていることです。

まずはそこからがスタートです。
品質・安全のＡＢＣを100%自信を持って「出来ている！」と言える会社を目指していきましょう！

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